|
检验医学学科建设的问题与设想 |
|
解放军总医院 丛玉隆 朱士俊
我们正以豪迈步代跨入了21世纪，作为检验工作者，大家都在谋求本专业新的发展目标和更快的发展速度，加速学科建设，但也面临着新形势、新情况和新问题，既有良好的发展机遇，也有严峻的挑战，如何抓住机遇，发挥优势，加快发展，是摆在我们面前的重要课题。
一、知识经济的兴起和医学科技的飞速发展带来了新的发展机遇，人类迈入21世纪的同时，也迎来了崭新的知识经济时代，与传统的农业、工业经济形式不同，知识经济强调知识作为创造社会财富诸要素中的最基本的生产要素，以知识资源的占有、配置、生产、分配、消费为重要因素的新经济形式。知识经济的来临为我们提供了重要的发展机遇。迄今，检验医学技术发展大致有三方面趋势，第一是随着基础医学的发展和高科技术的应用，各类的自动化仪器相继问世，流式细胞仪进入临床实验室极大地拓宽了临床检验的范围，促进了细胞生物学的临床应用；模块、组合式生化仪大大提高了临床化学的工作效率；应用荧光偏振技术、化学发光技术及磁性微球免疫化学技术的各类仪器，使免疫化学检测进入了新水平，并逐步替代放射分折技术?quot;全自动实验室"的概念打破了传统的医学检验技术分工的模式，对检验工作者的技术素质和学术水平将会提出更高的要求。另一方面实验技术向小型化、简单化?quot;床边"化发展。各类型Point
of Care test (POCT)试验使检验人员（或医护人员）可在患者身边进行各项试验并即刻得出结果，大大方便了病人和临床，但如何标准化、规范化，加强质量控制及POCT结果与自动化仪器的可比性，为检验科提出了新的课题。第三方面是随着基因克验技术趋向成熟和基因测序工作逐步完善，后基因时代逐步到来。20世纪末数理科学在生物学领域广泛渗透，在结构基因组学，功能基因组学和环境基因组学逢勃发展形势下，分子诊断学技术将会取得突破性进展。这些工作正逐步从实验基础研究进入临床实践，也给检验医学带来了崭新的领域，为学科发展提供了新的机遇，同时也使检验科的管理模式和人材结构发生了根本变化，实验室标准化，网络化、法制管理、实验方法的标准化及全面质量保证系统的实施与管理成为检验科建设的根本任务。
二、从医学检验到检验医学的转变，使检验科的工作定位和观念也发生了变化。基础医学的发展及与临床医学的密切结合，要求实验室的工作更加密切地结合临床，不断地与临床医护人员进行学术交流和信息沟通，把有限的实验数据变为高效的诊断信息，更多地、更直接地参与临床的诊断和治疗，尤其是近年来，先进的实验技术与仪器在国内逐步普及，不仅提高了实验结果的精确性和准确性，还为临床提供了许多新的指标，如何将这些方法的原理、临床意义介绍给医护人员使之能合理的选择实验，正确的分折试验结果，用于诊断和治疗。恰当的标本收集与运送以保证分折前质量控制。如何从临床那里获得患者资料、病情变化、治疗方案，保证分折后的质量评估，并对临床的诊治工作提出建议是检验医学的重要内容。因此，检验科主任作为科室的学科带头人和学科建设的管理者，要重视实验与临床的结合，甚至直接参与临床会诊、技术咨询。
三、医学模式的转变使社会和病人对医疗服务的需求发生了新的变化，也为检验科工作定位和内容提出了新的要求。科学技术的不断发展和科技知识的普及，使人类对生存和生命的价值越来越重视，利用法律武器保护自身合法权益的意识也在不断增强。医学模式也由实验医学时代的生物一医学模式向整体医学时代的生物-心理-社会医学模式转化，随之医院功能任务发生变化，由单纯的治疗转向预防、保健、治疗和康复四大功能，为社会提供全方位的优质服务，医院工作从院内医疗扩大到院外社区，传统的"坐等病人"的服务方向将转变为切实"以病人为中心"的主动服务方式，检验科的服务质量也在内涵上不断深化，外延不断拓展。要处理好"高档仪器全自动实验室"与"社区服务和简易、快速"实验诊断的关系。医学检验不仅在诊断与治疗，而且在预防和环境保护诸方面的服务都要得到社会的认可。
四、国家医疗保障制度改革给医院管理带来了新的挑战，国家医疗保障制度改革已经在全国范围内全面展开，给医院带来的挑战主要表现在：
1、医疗费用筹集和支付方式的"低水平"将影响医院收入；
2、定点就医、定点购药制度的实施，将引入竟争机制，打破昔日以医院为主体的垄断局面；
3、国家通过经济、法律手段对医疗行为进行严格而规范化的管理；
4、医疗保险费用支付逐步向按平均门诊和住院费用标准为依据定额支付，将采取先检查医院的费用是否合理，对不合理部分不给予支持的"后支付"，这就必须规范医疗行为、科学研究与医疗实践，逐步开展循征检验医学的工作。所谓循征检验医学就是通过大量的文献复习和临床总结，不断地对本专业的实验项目进行方法与评价、临床价值评价及经济学评价，寻求最直接、最有效、最准确、最合理的，结合实验项目及其组合，用于临床诊断和治疗。
五、检验科学科建设指导思想
根据21世纪学科发展趋势和检验科的任务定位，科主任在学科建设中应遵循"服务"、"管理"、"教育"、"效率"、"效益"、"创新"、"竟争"和"法制"八个方面。
（一）服务：这里指的服务有双重含意：首先，"服务"是对科室工作的"定位"，作为科主任，思想应明确检验科的工作性质不同于研究室，检验科的工作重点是直接为临床诊断与治疗第一线服务的，因此科室的每一项工作，制定的每一项措施，科室的布局与设置都应适用于临床与病人，工作的宗旨是一切为了病人，服务于病人；一切为了临床，服务于临床，衡量科室工作优劣的主要标准是病人和临床的评价，"服务"另一层含意是科主任作为科室的领导，既要带领全科人员完成任务，还要有为本科人员排忧解难的公仆意识，使每个工作人员都能感到领导是在关心他、体贴他，使之理解领导管理科室，执行制度是为了科室的发展，同时也是为了工作人员本身的利益，因为每个成员是生存在集体之中的，科室的利益与个人的利益是捆在一起的，"大河无水、小河干"，科室不发展、无地位，个人更谈不上发展、提高。
（二）管理：科室管理是科室良性惯性运行的重要保证，科室管理包括质量管理、经济管理、行政管理和信息管理。每项管理要实施规范化、标准化、网络化和法制化。
1.
质量是科室的生命，是科室建设的根本，是科室管理的重点，科室以质量求生存、求信誉、求发展。建立"大质量观"，强化质量和成本的统一，以"优质"、高效低耗为目标。
强化质量管理、质量控制意识，严格落实各项规章制度，加强全面质量保证系统各个环节的规范化、标准化，所谓全面质量系统，包括：
①指导临床医生如何正确选择实验项目，如何进行最合理、最经济的项目组合；
②如何正确地采集、保存、运输标本；
③如何严格执行分折中质量控制（正确的仪器校准和使用，合格试剂的应用），规范化的操作规程；
④如何进行分折后的结果评估；
⑤如何帮助临床正确分折实验结果，合理地、准确地用于对患者的诊断和治疗。
为了加强这方面工作，我们自行编制了8个文件，通过科内及院内的网络系统进行计算机管理，收到了明确效果，这些软件分别为：
（1）
标本采集说明软件：在检验医学中，标本的质量（包括标本的采集方式、病人的准备、采集最佳时间，抗凝剂或防腐剂的应用、标本的运送及处理）是保证质量的关键，但由于化验项目繁多，临床医生、护士甚至化验人员不可能对从事的每项试验标本采集要求有详细的了解，因此，临床化验工作中，常有因标本采集不合格而影响了结果的质量，我们设计的软件中包含上述所有的信息要求。
（2） 试验结果的自身对比分析质控软件
自身对比分析是化验人员检测标本完毕后，其结果可从仪器自动传送（或人工输人）到微机中，但确认报告是否之前，微机屏幕中显示一个小窗口，全面显示了此病人在最近的时间里检测同一项目的结果，化验人员可根据病人上次检查的记录，结合病人的诊断及结果动态趋势图，分析此次结果是否准确，这样就可杜绝由于医护人员标本取错，卫生员运送差错，实验室标本编号差错引起的试验误差。
（3） 试验结果动态分析软件
此软件可以分析任何病人在一段特定的时间内多次检测的同一项目动态分析结果。①以利于临床医生分析实验结果与病情的关系。②有利于分析后质量控制（化验人员在发出报告前，根据微机界面显示的临床诊断，在参考病人数据动态变化、确认报告是正确后再发出报告）。
（4） 试验操作质控图分析系统
为了保证在标本分析中各个环节准确无误，通常在化验过程中要在病人标本中间插放一个"质控品"，并将"质控品"的结果划出特殊的图形，根据当天图形的变化（这种图称质控图），判断当天质控结果是否失控。
（5） 室间（或仪器间）质量评价软件
在某个检验科可能有多台同类不同型号检测相同项目的仪器，同一个标本在这些仪器上操作能否得出相同的结果，为此，本系统设计了室间质量软件，科主任随时可分发考核样品给各仪器操作者，测试后数据可直接（或经人工输人）到科主任的微机内，科主任即刻可了解全科每台仪器的准确性，并马上发生指令指导仪器的调试。
（6） 仪器运转状况软件可将仪器工作时间、工作状况、维护或维修的问题记录下来，并可自动传输到科主任的微机中，科主任随时可了解每台仪器的工作状况。
（7） 试剂管理软件 在本系统中设计了试剂管理软件，可查询库存量，进行入库管理并可预报将要过期的试剂。
（8） 试验结果分析软件
为了帮助化验人员能在出报告前，准确地将结果与临床资料符合、确认，为了使临床医生更准确地分析报告用于病人的判断与治疗，本系统设置了试验结果分析软件，包括了本科所进行的试验结果的参考值及临床意义，医生可随时在计算机查询。
2.
资金是科室发展必不可少的条件之一，也是科室管理的对象，科室虽不直接经营货币，但通过科室提供的技术服务，最终以医疗收费，成本核算货币形式，表现出科室对卫生资源及有关经费等资金的利用程度，对资金能否合理利用以达最优。
前已述及，医疗保障制度的全面实施，给医院带来的挑战的重要一面就是医疗费用筹集和支付方式的"低水平"，这将影响医院的收入及医疗保险，费用支付逐步向按平均门诊和住院费用标准为依据的定额支付法，将采取先检查医院的费用是否合理，对不合理部分不给予支付的"后支付"，这些都要求科室有严格的经济管理和经济意识，科室一方面应凭借自己的技术多方争取和筹措资金，开展新业务、新技术，另一方面，也要立足于现有财力，物力，自力更生，挖掘潜力，精打细算，严格管理，杜绝各种方式的浪费，把有限的资金用在关键处，用于重点项目或那些有发展前途的项目，使有限的资金发挥最大的效益。
（三）创新：科主任肩负带领学科的重任，必须把着眼点放在本学科的发展前沿，在科室现状的基础上，谋划科室未来，要敢为人先，勇于打破旧的传统观念和习惯势力的束缚，只要有利于检验技术和术水平的提高，有利于临床与病人，有利于出成果、出人才、出效益，就要大胆地设想、积极地探索、努力去实践。要针对面临新形势、新情况和新问题，积极开动脑筋、想方设法、创造条件、解决问题，通过创新求发展、求进步、求提高。要坚持从实际出发，全面审视科室工作，分析科室建设现状，谋求科室建设的未来，把着眼点放在本学科发展前沿，看看哪些已经过时需要摒弃，哪些还有缺点需要完善，哪些还是需要填补，要明确在技术创新的同时，也要在管理方面进行变革创新，科主任是否注重未来，谋求发展，具有开拓创新思想，将对科室的发展产生深远的影响。
做好创新要妥善处理好4个关系；克服2种倾向，即处理好消化吸收与自主创新的关系，巩固现有优势和争创新的技术增长点的关系；循序发展与跳越性突破的关系，解决当前的突出问题与长远发展结合的关系。
要克服以下倾向：
一是创新精神不够，目光短浅、因循守旧、安于现状、自我满足，缺乏创新动力和进取意识；
二是盲目创新，不切实际、偏离学科建设方向、要明确检验科的性质是以临床第一线为服务的科室，所以工作要以临床为第一需要，既要考虑试验的先进性，又要注意试验的成本、病人经济负担的可能。技术的创新要与科室特定建设相结合，科室特色是科室技术素质、医疗和科研水平的具体体现，在科室特色建设时要注意：①科室特色要符合医院的性质和任务；②符合本科在院内承担的任务和自身优势；③要瞄准国际发展趋势；④符合临床的需要；⑤围绕特色建设进行仪器的购置和人才培养。
（四）、教育：不断地、有计划地、有针对性地对科室人员进行伦理道德和专业知识的教育，是人才培养的重要方面，是保证高水平、高素质技术的关键，是科室建设的基础，伦理道德教育是要每一个工作人员坚定理想信念、加强道德修养、认真履行职责、提高自身素质，是使每一个工作人员认识到自己工作的重要意义，认识到每出一份检验报告对临床工作的重要意义和对病人切身的历害关系，进而能自觉遵守各项规章制度，不折不扣地执行每一项操作规程。要使每一个工作人员有集体责任感、集体使命感和集体荣誉感，认识到个人是生存于集体之中，集体有发展、科室有地位、个人才能提高。个人利益与科室利益一致的，科室的进步是个人奋斗的综合，但没有良好的科室环境，没有科室同志互相的支持和配合，个人发展也是困难的。专业知识的再教育是提高科室整体水平的重要组成部分，也是技术创新基础。20世纪末是人类历史上知识增长最快的年代，约5年知识量就会翻上一番（20世纪初期需要30年，中期需要10年），学者们将这种知识快速增长及其社会进步效应称为知识革命，由此提出了终身教育的观点。知识创新和知识老化总是在不停交错中进行的，不加强学习，仅靠经验就会落后。在继续教育中要处理好：学科内容发展规划与解决目前存在技术问题的关系；不同技术系列，知识结构对知识要求层次不同的关系；学科发展前沿与实际工作需要的关系；基础理论与操作技能的关系。专业知识的教育，技术素质的提高可采取多种方式，专家授课，严格考核只是常用的一种形式，积极参与各类基金、课题的申报竞争，想方设法多渠道筹措科研资金、仪器。靠课题凝聚人、吸引人、培养人，靠基金、仪器出成果、上水平，组织技术人员总结工作经验体会的研究成果著书立说，都有利于专业知识继续教育。
（五）效益：科主任作为科室的管理者，必须明确科室工作的投入和产出效益，正确处理好社会效益和经济效益的关系，良好的经济效益是科室良性惯性运行的基础。学科要发展，就必须有资金来促使仪器的更新和人材的引进，而目前国家医疗保障制度的改革、医疗费用筹集和支持方式的低水平对医院收入的影响，要求科主任有经济头脑，要有科学的经济管理，既要注意创新，开展新技术，用于临床，更要注意"节流"，杜绝浪费，节约成本。提高经济效益。但要注意经济效益是建立在社会效益基础之上的。什么是捡验科的社会效益？就是遵询循征捡验医学的观点，准确、及时、经济地发出检验报告，选择最直接、最有效、最合理、最经济的检验项目或项目组合提供临床，一定要杜绝目前少数单位为了降低成本，提高经济效益而选用不合格试剂，影响试验的准确性或为了增加收入，采取"大撒网"式的临床价值和明确的多项目的组合，给病人增加不必要负担的错误倾向。科主任决策中，必须考虑采用的技术工作是否有价值，是否有效益，能否提高工作效率，避免重复劳动或无效劳动；是否顾全了大局，避免了过度服务。只有坚持社会效益第一，并兼顾经济效益，才是科主任正确的效益意识。
（六）效率：学科要发展，要注重两个效率，既充分发挥科室每个工作人员的主观能力作用和充分发挥仪器的效能。检验医学是门综合学科，涉及基础医学和临床医学各领域及高科技理化技术，科主任不仅要认识到带头作用的重要性，也要认识到一人能力的局限性，因此无论是在专业技术上，还是在科室管理上，都应当发挥全科人员的积极性。科主任要善于发现科室每个人员的特长，了解其知识、生活背景，了解他在专业发展上想的是什么，做的是什么，要正确处理好"能力"与"学历"的关系，学历在某种情况下能反映其工作的能力，但不是全部，高学历但缺乏实践经验的人员要注重基本技术与实践方面补课，而对有较多实践经验学历较低的技术人员要加强基本理论及现代检验医学的知识的培训，加强独立思维能力和检验与临床结合意识的培养，结合科室发展的需要和本人的综合素质，将其放在最能发挥其积极性的岗位上。
先进的仪器和良好的使用与管理，充分发挥其效率，是学科建设的必备因素，首先在购置仪器类型时：
①既要注意目前的工作需要，也要考虑学科长期发展；
②仪器所测量参数适合医院的总体任务和科室特色，仪器的档次、型号与科室工作的质与量的要求要匹配；
③要兼顾仪器的先进性、实用性、计划性、可行性及可信性（品牌、服务、信誉）。另外要注意仪器的维护、维修和管理。第三要注意培训使用仪器的技术人员，使其对仪器的设计原理、操作技术、仪器的校准、参数的设置及检测结果的临床分析等方面有深入的了解，发挥出仪器最大的效能。
（七）竟争：科主任应当明确，强烈的竟争意识能够转化为拼搏进取精神，形成不甘人后的奋进局面。因此科主任要在科室里鼓励全科同志积极竞争，并建立一系列竞争机制、鼓励冒尖，保护尖子，以激励上进，促进工作，同时科主任与本专业的同行间也应勇于竞争，以推动专业技术的提高。科主任的学术水平、学术知名度，往往代表着医院该专业的技术水平和学术地位，在科室竞争中起着非常重要的领导作用，科主任应做到：掌握的信息要比他人多，学术思想要比他人新，技术水平要比他人高。同时不能因循守旧，要勇于接受新事物，对科室管理、学科建设、人才培养有新出路、高起点。科室间竞争的三个要素是人材、设备、信息，能否在竞争中取胜，靠的是高科技含量的技术特色、标准规范的质量保证和鲜明的临床服务意识。
（八）法制：治理国家要有宪法，管理科室要有制度。完善制度、强化管理应作为加强科室建设一项紧迫又重要的任务
科主任必须明确一套实可行的质量标准、操作规范、制度法规，这是科室正常运行的根本保证、科主任必须掌握或熟悉与之工作相关的标准、规范制度和法规，才能在医疗工作实践中，教育、检查、监督和约束科室人员遵纪守法，实行科室法制化管理。完善规章制度，强化法制管理，首先要从补充修订、汇总科室内部各种规章制度入手。科室内的管理规章涵盖了科室的方方面面，包括：对人的行为的管理；确保医疗质量和医疗安全的制度，以及仪器设备、消耗器材、实验室管理制度等，完善规章制度是一个动态过程，不可能一蹴而就。抓制度建设、抓管理提高必须脚踏实地、一丝不苟、坚持不懈、持之以恒。即使有了较完整制度，也要随着医疗卫生制度的深入，医疗技术更新发展变化，不断修改补充制度，使管理的科学化水平稳步扎实的提高。
以上是我们近十年来在学科建设过程中的几点体会，抛砖引玉，与同道们共勉。展望未来，任重道远，让我们团结协作，抓住机遇，开拓创新，将我国检医学建议推向新世纪，以优异的成绩迎接新世纪。
原载labsky网站 |
