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目前,我国动脉粥样硬化(AS) 性心脑血管疾病发病率呈上升的趋势。AS
性疾患是遗传因素加外界环境因素共同导致的疾病,其中脂代谢紊乱是重要致病因素之一。进行血脂水平的监测,对于防治AS 性心脑血管疾病有重要临床意义。
血脂水平如何监测,如何组合是临床极为关注的问题。现就目前临床血脂监测有关内容作一简述。
一、血脂监测指标
动脉粥样硬化是一种慢性、进行性和多种因素引起的多发性动脉内膜疾病,在内膜表面逐渐形成隆起的斑块。该斑块一般由一个坏死的脂质核心和一层纤维性组织即纤维帽组成,纤维帽中胶原细胞和胶原基质的数量对于粥样斑块的稳定性起重要的作用。然而斑块向管壁内突出的程度与血流量密切相关,某些因素导致斑块破裂又是急性冠状动脉综合征发生中的一个最重要的始动因素。AS
病理特征是血管壁粥样斑块中存在的代谢物主要是胆固醇( TC) ,少量甘油三酯(TG) 和脂蛋白(a) [Lp
(a)]等脂类。血管壁中的脂质沉积与血脂水平密切相关。
目前临床常用的血脂指标包括脂质水平的总胆固醇,甘油三酯;脂蛋白水平的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)
、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 、脂蛋白(a) ;载脂蛋白(apo) 水平的apoA Ⅰ 、B100 、C Ⅱ 、C Ⅲ 、E 等。
1997 年我国的“血脂异常防治建议”提出TC 、TG 、LDL- C、HDL- C 等4 项指标进行检测,2003
年中华医学会检验分会血脂专家委员会制订的“关于临床血脂测定的建议”中建议至少测定TC 、TG 、HDL- C、LDL- C 4
项,有条件的实验室可增加测定Lp (a) 、apoAⅠ、apoB。若仅检测血浆TC 和TG , 是不足以反映脂代谢紊乱,尽管TC 正常水平,其HDL-
C 和LDL- C 有可能出现异常。
目前公认血浆LDL-C 升高是冠心病的主要危险因素之一。除上述我国2 项建议外,美国全民胆固醇教育计划(NCEP)
的成人治疗专家组Ⅲ(ATP Ⅲ) 均以降低LDL- C 为首要治疗目标值。国际上,NCEP 专家组最近(2004 年) 综合分析ATP Ⅲ
公布之后完成的5 项大规模临床试验结果显示,利用他汀类药物降低TC 、LDL- C 和TG 、升高HDL- C , 尤其是大幅度降低LDL- C ,
冠心病的死亡率和致残率、总死亡率明显降低,非心血管病死亡(如癌症等) 并未增加。
同样,HDL- C 也是一项极具重要临床意义的检测指标。大量流行病学及临床研究资料充分显示,血浆HDL-C
水平与冠心病发病呈负相关,低HDL-C 血症是冠心病强有力的预测指标。NCEP ATP Ⅲ 中指出HDL- C< 1.0 mmol/ L
为异常低值,并将其作为分析个体冠心病危险时应考虑的一项重要危险因素。有报道,HDL-C 每升高0.026 mmol/ L ,
冠心病的危险度降低2%～3%。从临床防治AS 性冠心病考虑,依照HDL- C 水平的正常与否,对AS 性冠心病防治可采取不同的防治方式。如此2
项极为重要的临床意义的指标,作为临床医师和检验医师都应有足够的认识和重视。
二、血脂测定方法学
血脂检测的操作过程中,易受许多因素的影响,使测定结果有可能不准确。为了适应我国临床实验室在血脂测定及血脂指标综合分析的临床需要,中华医学会检验分会血脂专家委员会,经过近乎2
年的调查研究和讨论,最后形成共识,提出《关于临床血脂测定的建议》,发表于《中华检验医学杂志》2003 年26 卷3
期,供全国医学检验界参考。希望按推荐的方法进行检测,使其结果准确可靠,为临床血脂代谢紊乱等疾病的风险评估做出正确的判断。
LDL 测定问题,7 项血脂指标中,除LDL- C 外,其余6 项一定要实际测定,惟独LDL-C 可以通过实际检测或运用Friedewald
公式进行运算。该公式计算结果的使用是有条件的: (1) 空腹血清不含乳糜微粒; (2) 血浆TG 浓度在4.60 mmol/ L 以下; (3) Ⅲ
型高脂血症除外。该公式是Friedewaled 于1972 年总结的一个经验式,LDL- C = TC -[ HDL- C + (TG ×1/5) ]
, 公式中的血清(浆) 中的TG 是否能反映个体的真实水平, 易受受检者禁食状态、仪器检测的试剂和方法学等多种因素的影响。当初(1972 年)
人们已认识到血脂项目中LDL- C
的重要临床意义,然而当时没有准确测定的方法学,现在进行准确测定已是一项常规方法。在血脂水平异常条件下,不经实际测定,而直接通过此公式计算出LDL- C
含量是不可信的,应该以实际测定的数据为依据。对血脂检测的标本一定空腹12 h 以上采血,若在非空腹状态下,所测结果仅有TC 和HDL- C 值可用。
三、Lp (a) 指标的临床价值
随着科学技术的发展,检测Lp (a) 技术已很成熟,目前临床常规监测血浆(清)Lp (a) 指标已是很容易进行的。
Lp (a) 是公认的致AS 的独立危险因素。Lp (a) 可分为Lp F 、LpB 、LpS1 、LpS2 、LpS3
和LpS4 6 种表型。有报道,血中Lp (a) 浓度不同,各表型分布比例在变化,Lp (a) 亚型分子量大小与Lp (a)
浓度呈逆相关。测定方法不同,其参考值也不同。血浆Lp (a) 水平,不受年龄、性别和药物的影响,大多数患者呈家族聚集性,与遗传因素有关。
有报道,按血浆Lp(a) > 150 mg/L 统计,健康人群占12 % , 急性心肌梗死(AMI) 占37 % ,
脑血管病(CVD) 占31 % ,AMI 人群中冠状动脉硬化指数(CI) 与Lp (a) 血中浓度呈正相关。健康成人血浆Lp (a) 水平由0～1
000 mg/L , 分布范围很宽。健康人与AS 心脑血管病患者的血浆Lp (a) 水平呈交叉状态。目前尚无能代表中国人群的血浆Lp (a)
水平的调查报告。我院自1998 年开始,血脂7 项指标同时进行联合监测,对我院2001 至2003 年的19 921 位检测血脂的标本结果统计,Lp
(a) 在300～1 000 mg/ L 的比例占总数的20.25 % , 在500～1 000 mg/ L 范围的占总数的8.26
%。其比例之大是很可观的。在血脂监测中,增加血浆Lp (a) 指标检测实属必要。临床不将其作为常规监测,有可能使高Lp (a) 患者漏检。高Lp (a)
水平的人, 虽然不能认为一定会患AS , 然而他是属于AS 的高危人群,其个人有可能得不到重视和预防。
Lp (a) 水平的群体含量呈偏态分布,故统计描述时不能简单选用算术平均数法,应采用中位数或几何均数。据了解,有关Lp
(a) 水平统计的学术论文中,很容易与其他6 项指标同样以算术平均数计算,呈现设计错误,统计错误,值得引起重视。
四、血脂的危险水平
80 年代以来,主张以冠心病(CHD) 为代表的AS
性疾病的危险水平作为血脂高低的分类,根据大规模前瞻性流行病学调查资料及临床经验,在循证基础上,经过专家讨论认为,以CHD
危险度较低时的血脂水平定义为合适水平。
我国1997 年“血脂异常防治建议”中已有相应的建议。2002 年NCEP ATP Ⅲ 中,分别对TC 、TG 、HDL-
C、LDL-C 水平作了相应的定义,如LDL-C < 2.6 mmol/ L 为最适水平,并作为CHD 患者降脂治疗的第一目标值。血浆TC < 5.2
mmol/ L 为最适水平,5.2～6.2 mmol/ L 为危险域值; TG < 1.7 mmol/ L 为最适水平; HDL- C < 1.0
mmol/ L 为低水平,此数据应该是我国公认为临床对高脂血症和AS 防治的依据,如果将血TC
最适水平提得过高,既无依据也极容易出现高脂血症假阴性结果。
五、重视代谢综合征的防治
代谢综合征是指糖耐量异常有关的高胰岛素血症、高TG 血症、低HDL- C
血症和高血压同时存在而出现的综合征,称为代谢综合征。其特征是腹部肥胖、致AS 异常血脂( TG 升高、小而密LDL 颗粒增加、低HDL-C)
出现、高血压、胰岛素抵抗以及促血栓形成和炎症状态。由于生活水平的提高,既缺乏合理的膳食搭配,又缺乏运动,肥胖者越来越多,与此同时,糖尿病也越来越多,诸多因素均使AS
性疾病发病率增加。N ECP ATP Ⅲ 将糖尿病视为致AS 的等同的危险因素。同时又将治疗代谢综合征作为第二治疗目标,以non-HDL-C
作为具体指标。Non-HDL-C 无需单独测定,等于TC -(HDL- C) ,即代表LDL- C 与VLDL- C 之和,该指标实属是增加对高TG
危险因素临床意义的认识。
目前,对代谢综合征的诊断尚无统一标准,NCEP ATP Ⅲ 对诊断标准定义为符合以下3 个或3
个以上条件者即可诊断为代谢综合征:中心性肥胖(腰围:男性> 102 cm , 女性> 88 cm) ,高T G( ≥1.70 mmol/ L) 、低HDL-
C 血症(男< 1.0 mmol/ L , 女< 1.3 mmol/ L) 、空腹血糖≥6.1 mmol/ L 、血压≥140/ 90 mm Hg
等,其中血压值是指作为危险评估时的血压值,并不考虑此人是否正在接受高血压治疗。另外上述腰围值是不符合中国人的体型要求,具体到中国人腰围大于多少才算中心性肥胖还有待大量流行病学调查。为什么如此重视腰围呢?
腰围大小主要表明腹部脂肪的蓄积量,腹部脂肪(含内脏脂肪) 量是体内最大的脂肪贮存库,常以脂肪酸形式出入,易造成高T G 血症,从而有可能导致AS
的形成。有报道,通过冠脉造影确认的冠心病患者,约有25 % 为肥胖者。
六、预防高脂血症应“从娃娃抓起”
动脉粥样硬化可始发于胎儿。随者生活水平的提高,营养状况良好,我国肥胖儿童逐渐增多,对儿童的高脂血症要引起全社会高度关注,对儿童血脂的定期监测应引起足够的重视。在儿童高脂血症管理中,血清TC
最佳值为< 4.4 mmol/ L , 临界值为4.4～5.1 mmol/ L , ≥5.2 mmol/ L 属于高值;血清LDL-C 最佳值为<
2.8 mmol/ L , 临界值为2.8～3.3 mmol/ L , ≥3.3 mmol/ L 属于高值。
有高脂血症(含双亲中有1 人血清TC > 6.2 mmol/ L) 或动脉粥样硬化家族史的儿童应从2
岁开始监测,必要时对其家族全体成员应进行血脂监测,查明是继发性还是遗传性的可能原因,提倡改善生活方式(TL C)
进行预防,必要时要进行药物治疗,治疗的理想目标值应是LDL-C < 2.8 mmol/ L 。一般儿童可考虑从10 岁开始检测。
结合我国国情,在中等以上城市,预防高脂血症和动脉粥样硬化病的发生,应该考虑从儿童时代开始, “ 从娃娃抓起”。
参考文献
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2 中华医学会检验分会血脂专家委员会. 关于临床血脂测定的建议. 中华检验医学杂志,2003 ,26 :182-184.
3 Expert Panel on Detection ,Evaluation ,and Treatment of
High Blood Chlesterol in Adules. Executive Summary of The Third Report of
The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection
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Treatment Panel Ⅲ) . JAMA ,2001 ,285 :2486-2497.
4 周新,鄢盛恺. 临床血脂分析的现状与发展. 中华检验医学杂志,2003 ,26 :393-395.
5 Grundy SM , Cleeman J I , Merz CN , et al . Implications of
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treatment panel III guidelines. Circulation , 2004 , 110 :227-239.
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