脂蛋白（a）[Lp(a)] 是心血管疾病危险的重要预示因子。许多研究说明，血浆Lp(a)水平的升高与心血管疾病危险增加有关。对12个预期研究的meta分析，将1617例冠心病（CHD）与10035例对照组的Lp(a)浓度转换为相同计量单位后，认为：Lp(a)为CHD的独立预期危险因子；当LDL-胆固醇也增高时，对95％的白种人的男女具有相似的影响；但是，它与无突出的一期或二期高脂血症的冠状动脉疾病的进展无关。另外，无论国内或国外，各个实验室间的Lp(a)检测结果缺少可比性，一个患者标本的Lp(a)结果，使用不同的试剂或检测系统，可以出现相差数倍的差异，限制了它在临床中的广泛应用。为此，国际临床化学与检验医学学会（IFCC），于1995年成立Lp(a)工作组，与国际研究机构、多个诊断公司一起，为建立Lp(a)国际参考物质进行探索。历经8年努力，终于在2004年，IFCC 的生物标准化专家委员会接受了“IFCC SRM 2B”为国际上第一个Lp(a)免疫测定的WHO/IFCC国际参考试剂。该参考物质的每个安瓿内的Lp(a)为0.1071nmol，可溯源至Lp(a)的协同参考方法；将使诊断公司的校准品在计量上溯源性符合欧洲共同体的体外诊断医学产品通则。本文将对Lp(a)标准化的有关内容作介绍。

一．Lp(a)结构的特殊性是使检测结果不一的重要原因

为说明这项标准化工作的特殊意义，应当首先了解Lp(a)结构。图1为Lp(a)的结构。

图1 Lp(a)的结构

在结构上，Lp(a)内的核心含有丰富的脂类，周围具有富含碳水化合物的高度亲水蛋白，称为载脂蛋白（a）[apo(a)]外，还有载脂蛋白B-100（见图1左侧）。Lp(a)颗粒含有的apo(a)和apo B呈1:1的摩尔比率。在Lp(a)颗粒内，apo(a)和apoB-100间以一个二硫键互相共价结合。

经研究了解，发现Lp(a)的特殊性质。它的大小和密度呈非均相性，完全因为是apo(a)的独特性。apo(a)是富含碳水化合物的蛋白，在个体内或个体间的颗粒大小变异大。从内在结构上，发现apo(a)和丝氨酸蛋白水解酶原的纤溶酶原有着高度的均相性。纤溶酶原含有蛋白水解酶区域（domain），每5个domain的复制物称为环饼结构[kringle]，这样的环饼结构依次从环饼1到环饼5。每个环饼结构是高度保守的、具有三环（loop）的多肽结构，籍三个二硫键予以稳定，这样的结构也发现于其他在出凝血和纤维蛋白溶解中的蛋白。三环结构在形态上相似于丹麦的馅饼－环饼（kringle），由此命名为环饼。

图2 载脂蛋白（a）的环饼结构示意

apo(a)的基本结构可参见图2。apo(a)含有一个环饼区域（kringle domain）和一个羧基端的蛋白水解酶区域，后者被证实了约有85％的氨基酸组成和纤溶酶原的蛋白水解酶区域相似。除了在apo(a)和纤溶酶原蛋白水解酶区域间具有高度的顺序重叠外，由于在这个区域内关键氨基酸被取代，和apo(a)结合的部分没有蛋白水解的活力。环饼结构区域由11段可区分的环饼类型组成，其中10段很相似，但是相互间不一致；后面为纤溶酶原环饼K5结构，该K5区域和纤溶酶原的K5结构具有超过85％的氨基酸是一致的。这10个似纤溶酶原环饼K4区域作为环饼4（K4）的第1段到第10段是一样的，它们的顺序和纤溶酶原K4的一致性达到78％～88％。Apo(a)K4第1段和第3段、一直到第10段似乎在每个apo(a)分子中都只是一个环饼（copy），而K4的第2段存在着多个重复结构、数量上最少为3个，最多可达40个。K4第2段重复的数量不一对apo(a)以及最终的Lp(a)的大小非均相性是关键问题，形成了不同的apo(a)的异构体（isoform）。最后一个为K5段，它和纤溶酶原的K5高度相似，最后为丝氨酸蛋白水解酶。apo(a)和纤溶酶原在结构上相似。所以apo(a)被认为是纤溶酶原基因家族的一部分，该家族还包括出凝血和纤维蛋白溶解关联的其他蛋白。纤溶酶原也含有5个环饼区域（kringle domain），各称为K1、K2、K3、K4和K5。后面还有一个丝氨酸蛋白水解酶区域（见图3上半部）。

apo(a)和纤溶酶原相比，没有纤溶酶原前面的K1、K2和K3环饼区域。所以在解释apo(a)结构时，一开始就将所有多变的环饼区域称为K4区域。该区域有多个相似或相同的环饼结构组合起来，替代了纤溶酶原的K4部分结构。后面为一个和纤溶酶原K5高度相似的K5区域；最后为丝氨酸蛋白水解酶（见图3下半部）。

综上所述，Lp(a)的多态性的根本问题是内含的apo(a)的多态性，特别是环饼区域K4的第2段中的相似环饼从3～40个不等。不论种族、性别、年龄、是否具有血脂代谢问题等，各个个体内的Lp(a)内、或各个个体间的Lp(a)间，apo(a)的多变是检测结果变异的主要原因。apo(a)的大小从187 kDa到662 kDa。大小的不均一影响了血浆中Lp(a)免疫化学检测水平。在免疫检测中，抗体若是抗重复的K4第2段抗原，apo(a)颗粒小于存在于检测校准品内apo(a)的，Lp(a)结果偏低；反之，结果偏高。只有使用可识别每个apo(a)上仅一个类型环饼结构蛋白片断的、或抗apoB-100（apoB）的、或Lp(a)其它蛋白组分的抗体，才能准确地检测Lp(a)。另外，使用mg/L的质量单位表示Lp(a)是不准确的，因为在各个Lp(a)颗粒中，apo(a)与apoB的质量比率各异。所以，应以nmol/L表示Lp(a)蛋白含量。

图3 纤溶酶原与apo(a)的结构比较示意图